ご注文内容詳細・金額確認 |
複数の検体を分析依頼いただいた場合、割引価格を適用いたします。 ご請求時に割引後の金額をご連絡いたします。
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ご注文者様情報 |
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ご注文者様情報
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お名前 ※
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(※漢字でご記入ください)
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フリガナ |
(※カタカナでご記入ください)
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貴社名(個人のお客様の場合は「個人」とご入力ください) |
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メールアドレス ※
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※ご注文内容確認メール・ご請求書・ 検査結果報告書の送付先になります (※半角英数字でご記入ください)
※確認のため、再度入力してください
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電話番号 ※
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(※半角数字でご記入ください)
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郵便番号 ※
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(※半角数字でご記入ください)
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都道府県 |
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市区町村・番地 ※
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(※市区町村以下をご記入ください)
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建物名・部屋番号 |
(※マンション名等をご記入ください)
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サンプリングキットについて |
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サンプリングキットについて
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サンプリングキット お届け先様情報 ※
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お名前 |
(※漢字でご記入ください)
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フリガナ |
(※カタカナでご記入ください)
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貴社名(個人のお客様の場合は「個人」とご入力ください) |
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電話番号 |
(※半角数字でご記入ください)
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郵便番号 |
(※半角数字でご記入ください)
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都道府県 |
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市区町村・番地 |
(※市区町村以下をご記入ください)
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建物名・部屋番号 |
(※マンション名等をご記入ください)
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サンプル返送予定日について |
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サンプル返送予定日について
サンプル返送が予定日より1週間以上遅れる場合は、ご連絡をお願いいたします。
サンプル返送の期限はご注文日より3か月とさせていただいております。
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サンプル返送予定日 ※
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報告書について |
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報告書について
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検査結果報告書お届け先情報 |
※報告書原本の郵送をご希望の場合のみ ご選択/ご記入ください
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お名前 |
(※漢字でご記入ください)
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フリガナ |
(※カタカナでご記入ください)
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貴社名(個人のお客様の場合は 「個人」とご入力ください) |
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電話番号 |
(※半角数字でご記入ください)
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郵便番号 |
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都道府県 |
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(※市区町村以下をご記入ください)
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建物名・部屋番号 |
(※マンション名等をご記入ください)
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お支払い方法(クレジットカード決済) |
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お支払い方法(クレジットカード決済)
ご注文完了後、弊社よりご登録メールアドレス宛にオンライン請求書をお送りいたします。
【お取り扱いカード】
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その他 |
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その他
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備考欄 |
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